柳叶刀：含糖饮料对健康影响有多大？是时候改变政策了吗？
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（ The Lancet Diabetes & Endocrinology ） 近日发表评论指出，现在是时候重新调整临床和政策重心以减少含糖饮料造成的健康影响。此外，迫切需要采取新的行动，以解决由高度加工的精制谷物造成的更大疾病负担，这是临床、政策和私营部门人员大多忽视或未认识到的挑战。
糖对健康的影响正受到公众、媒体、决策者和私营部门越来越多的关注。全球肥胖、糖尿病和相关代谢紊乱的大流行正在不断扩大，而现代工业化的食物系统可能是罪魁祸首。[1]由于每个人都想找出主要原因进而快速解决问题，糖已经成为人们关注的焦点。但是，这种强调是合理的吗?
在《英国医学杂志》（ BMJ ）最近发表的一篇论文中，Yin Huang 及其同事对已发表的关于糖摄入与健康结局的 meta 分析进行了伞形综述， [2]这种类型的综述并不对单项研究进行收集和汇总，而是依赖于现有的由其他研究者发表的 meta 分析，通常具有不同的纳入标准和分析方法。
作者共纳入了 73 项 meta 分析，报告了 83 种健康结局。证据主要来自观察性研究（74 种结局），少数来自随机试验（9 种结局）。有以下几个重要的发现（图 1 ）。
首先，尽管作者检索了关于所有形式的糖的 meta 分析，但绝大多数分析评估的是含糖饮料（sugar-sweetened beverages，SSBs），而非所有来源的添加糖或总糖。他们所包括的 meta 分析都没有评估 SSBs 以外食物中的添加糖，而这对于推断 SSBs 与糖的食物来源对健康的影响十分重要。
图 1 对不同食物来源（糖、精制谷物和全谷物）与心脏代谢和其他健康结局关系的 meta 分析证据总结
其次，评估每日 8 盎司（每周 7 次 8 盎司）SSBs 摄入量，与 SSBs 相关性最强的是偶发性痛风（32% 高风险）、糖尿病（27%）、代谢综合征（20% ）、冠心病（17%）和高血压（16%）。
然而，这些 meta 分析结果背后的有针对性队列的数量差异很大，只有 2 项研究针对痛风， 4 项针对冠心病， 6 项针对代谢综合征，而高血压有 13 项，糖尿病有 16 项。
关于痛风、冠心病和代谢综合征的少量研究引起了对发表偏倚的担忧，许多其他无效发现可能仍未得到报道。作者还纳入了其他 meta 分析，从不同数量的队列、病例对照或横断面研究结果中汇总了高和低 SSBs 摄入量对这些健康结局影响的比较，通常显示了相似的结果。
第三，作者报告了关于 SSBs 随机对照试验的三项 meta 分析，发现体重（6 项试验）、肝脏脂肪积累（8 项试验）和肌肉脂肪积累（5 项试验）均显著增加。
与对照组（低卡路里）饮食相比，所有的这些试验都以含有蔗糖或果糖的饮料形式提供了多余的卡路里。因此，这些结果可能与 SSBs 在等热量饮食中的影响无关，也与食品而非饮料中添加糖的影响无关。
最后，作者分析报告了高 SSBs 摄入量与低 SSBs 摄入量与其他健康状况（包括龋齿和牙酸蚀、注意力缺陷多动障碍和抑郁症、哮喘和非酒精性脂肪肝疾病）关联的 meta 分析。
所有这些关联都很强（相对于低摄入量，高摄入量的风险约增加 30～80% ），但也大多是基于病例对照和横断面研究，这增加了对某些结局的反向因果关系的关注。例如，目前尚不清楚是摄入 SSBs 会增加儿童注意力缺陷多动障碍的风险，还是患有注意力缺陷多动障碍的儿童会摄入更多的 SSBs 。少数个体观察性研究也注意到了癌症结局，大多是边缘性的发现。
为了评估这些不同证据线的强度，作者使用了合理但也相当主观的 GRADE 标准；以及另一种不寻常的、未经验证的评分框架，它主要依赖于病例数和 p 值。使用这种评分框架会错误地强调研究的规模和准确性，而非有效性。例如， meta 分析可以是庞大而精确的，但具有高度偏倚；而其他研究可能更小，更不精确，但有效性更高。
更成熟的分级标准会通过考虑其他因素来评估研究质量，包括研究类型（如随机、前瞻性和回顾性）、方法（如暴露和结局评估、混杂因素调整和选择偏倚）、一致性、生物学合理性以及其他因素。[3,4]既往评估这些标准的系统综述已经提供了可能的证据，表明了 SSBs 对体重增加、2 型糖尿病和心血管疾病的因果危害。[5]
结合早期证据，[5]这项新的伞形综述强调了摄入 SSBs 的代谢危害，特别是对糖尿病、高血压以及牙齿的危害。SSBs 试验的 meta 分析进一步支持这些副作用，表明体重、肝脏脂肪和肌肉脂肪的增加，尽管干预组是故意摄入高热量，这引起了人们在现实世界中可能用其他卡路里代替 SSBs 的担忧。
值得注意的是，这份新的报告对从食物中摄入的添加糖、天然游离糖（如 100% 果汁）或总糖（如水果）对健康的影响几乎没有提供任何推断。
其他 meta 分析的发现填补了这些空白，表明 100% 果汁与糖尿病没有显著关联；[6]不同食物来源的蔗糖或其他糖与肥胖、脂肪肝、高血压或痛风通常也没有显著关联（甚至是保护性的关联）。[7,8,9,10]值得注意的是，以前的每一份报告都一致地确定了 SSBs 与这些健康结局的有害关联。
这些积累的证据具有重要的临床和政策意义。医生应询问并提供指导，以尽量减少患者的 SSBs 摄入量。政府应制定针对 SSBs 的税收、标签和营销政策；社会责任投资者应关注食品制造商、零售商、餐馆和食品服务机构对 SSBs 的联合投资；这些食品行业的企业应该从他们的产品线中消除 SSBs。
与此同时，证据并不能类似地、简单化地支持临床、政策、投资者或食品部门去关注减少食品中的添加糖问题。这些对健康的影响取决于糖的摄入量，更重要的是，取决于其他成分的质量和健康程度。在健康食品（如坚果、水果、蔬菜、最低限度加工的全谷物和豆类）中少量添加糖，这对代谢的不利影响很小。
过度关注食品中的添加糖也会转移临床、政策、投资者和食品部门对低质量碳水化合物这一更大问题的注意力。
最近一项全球分析估计， 2 型糖尿病新发病例最主要的饮食驱动因素是全谷物（含有有益的益生元纤维和矿物质）的摄入不足和精制大米和小麦（基本上是 100% 葡萄糖，它对代谢的危害与纯蔗糖相似）的摄入过量。[11]与这些研究一致的是，用全谷物代替精制谷物的对照试验显示，血脂水平、血红蛋白 A1c 和 C-反应蛋白有所改善。[12]
在全球范围内，导致新发 2 型糖尿病的第二大饮食原因是过量摄入加工肉类和未加工红肉，这可能是由于血红素铁会对胰腺 β 细胞造成不利影响，以及在缺乏力量训练的情况下过量摄入的蛋白质会提高胰岛素水平并刺激脂肪合成。[11]导致 2 型糖尿病的第六大饮食原因是过量的 SSBs 摄入——除此之外，食物中添加糖并没有提供足够的证据证明其是导致全球糖尿病的原因。
最后，Huang 及其同事的伞形综述显示数据不足，并提出了 SSBs 对癌症、哮喘和心理健康潜在影响的重要问题。[2]鉴于在低收入国家，SSBs 对每日热量的贡献显著增加，因此需要对这些健康结局进行新的投资，并从更多高质量研究中获得证据。
现在是时候重新调整临床和政策重心以减少 SSBs 造成的健康影响，同时，调整关于食品中添加糖都是有毒的或构成人类健康最大饮食威胁的夸张说法，特别是在其他健康成分中少量添加糖的情况下。此外，迫切需要采取新的行动，以解决由高度加工的精制谷物造成的更大疾病负担，这是临床、政策和私营部门人员大多忽视或未认识到的挑战。
参考文献：
1.Mozaffarian D Rosenberg I Uauy R
History of modern nutrition science-implications for current research, dietary guidelines, and food policy.BMJ. 2018; 361k2392
2.Huang Y Chen Z Chen B et al. Dietary sugar consumption and health: umbrella review. BMJ. 2023; 381e071609
3.Hill AB
The environment and disease: association or causation?. Proc R Soc Med. 1965; 58: 295-300
4.World Cancer Research Fund International
Diet, activity and cancer – Global Cancer Update Programme: judging the evidence. https://www.wcrf.org/diet-activity-and-cancer/global-cancer-update-programme/judging-the-evidence/
5.Miller V Micha R Choi E Karageorgou D Webb P Mozaffarian D
6.Imamura F O'Connor L Ye Z et al.
Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction.BMJ. 2015; 351h3576
7.Liu Q Ayoub-Charette S Khan TA et al.
Important food sources of fructose-containing sugars and incident hypertension: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Heart Assoc. 2019; 8e010977
8.Ayoub-Charette S Liu Q Khan TA et al. Important food sources of fructose-containing sugars and incident gout: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2019; 9e024171
9.Lee D Chiavaroli L Ayoub-Charette S et al.
10.Chiavaroli L Cheung A Ayoub-Charette S et al. Important food sources of fructose-containing sugars and adiposity: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Am J Clin Nutr. 2023; 117: 741-765
11.O'Hearn M Lara-Castor L Cudhea F et al. Incident type 2 diabetes attributable to suboptimal diet in 184 countries.
Nat Med. 2023; 29: 982-995
12.Marshall S Petocz P Duve E et al. The effect of replacing refined grains with whole grains on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with GRADE clinical recommendation. J Acad Nutr Diet. 2020; 120 (83.e31): 1859
信息来源：「柳叶刀 TheLancet」公众号
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