新冠二阳半年后，男子的腿变蓝了：柳叶刀最新报告
近日，英国报道一例独特的新冠「后遗症」。一男子发现自己感染新冠后，站立时腿部会变蓝。[1]
这一病例被发表在柳叶刀上，题为 Venous insufficiency and acrocyanosis in long COVID: dysautonomia。
二阳后半年，男子发现腿部站立时会变蓝
这名患者为 33 岁男性。半年前开始，他发现自己的双腿在站立后会逐渐感到沉重、刺痛、发痒并逐渐变为蓝紫色，脚上偶尔还会出现皮疹；而躺下之后，双腿的颜色就会恢复正常，其他症状也一并减轻。
图源：参考资料 1
18 个月之前，这名患者经 PCR 确诊新冠轻症感染，半年后疑似再次感染新冠。新冠康复后，持续一年时间里他都存在无法缓解的入睡障碍和疲惫，在本次就诊前 3 个月，他在另一家医院被诊断患有新冠后遗症（即长新冠）；其他的症状还包括肌肉疼痛、睡眠障碍、视力困难、性功能障碍和脑雾。两个月前，该患者被诊断为体位性直立性心动过速综合征（POTS）。
POTS 患者的表现主要即直立不耐受，直立时心率过度增快，并伴随头晕、非眩晕性头晕和站立时心悸等症状，但患者的血压不发生改变。除此之外，POTS 患者还可能出现精力不足、头痛、认知障碍、肌肉疲劳、胸痛、非特异性无力和胃肠道症状。
查体显示，该患者平躺脉搏 68 次/分，血压 138/85 毫米汞柱；站立 8 分钟后，他的脉搏最大增加到每分钟 127 次，血压稳定在 125/97 毫米汞柱，上述症状与此前 POTS 的诊断一致。
实验室检查显示，该患者 C 反应蛋白水平正常，红细胞沉降率正常，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆自身抗体、抗环瓜氨酸肽抗体和免疫球蛋白水平正常。
在新冠感染之前，这名患者的病史还包括：18 岁时被诊断出患有肠易激综合征；21 岁起出现骨盆疼痛，曾服用舍曲林和阿米替林口服溶液；31 岁时患有注意力缺陷多动障碍。他还患有关节过度活动症，32 岁时，贝顿评分评估 7 分（满分 9 分）。
诊断：继发于新冠的自主神经功能障碍
基于患者的体征和病史，接诊医生诊断其为：继发于新冠感染并与长新冠相关的自主神经功能障碍。患者的腿部变色是由于静脉淤积和皮肤缺血造成的，建议该患者增加液体摄入量，增加盐摄入量，并进行肌肉强化练习。
自主神经功能障碍是一组影响中枢或外周自主神经系统或同时影响两者的疾病。自主神经功能障碍可以是原发性的（由于自主神经系统的疾病），也可以是继发性的（由于对自主神经系统造成继发性损害的疾病）。
患者此前患上的 POTS 也是一种自主神经功能障碍综合征，POTS 可能由病毒感染、身体创伤、初潮、怀孕或手术引起。
长新冠症状与自主神经功能障碍有较多报告。大约 2.5% 的感染患者出现新冠后自主神经功能障碍[2]；一项对 205 名新冠感染者的研究显示，发病后中位 6 个月评估，其中有 51 名（25%）的患者被诊断患有自主神经功能障碍[3]。
丁香园特邀 山东大学齐鲁医院神经内科 副主任医师 温冰、中山大学孙逸仙纪念医院心内科 副主任医师 麦憬霆对该病例做点评。
温冰：血管自主神经功能紊乱致腿部变色
自主神经功能障碍症状复杂表现多样，可以分为两大组症候群，一组是表现为交感神经功能减退和副交感神经功能亢进的症状，具体为瞳孔缩小、唾液分泌增加、心率减慢、血压降低、胃肠蠕动增快、尿频等；另一组是副交感神经功能减退而交感神经功能亢进的症状，具体为心率增快、呼吸增快、血压升高、胃肠蠕动减慢等。
本患者站立后腿部变色是由于血管自主神经功能紊乱导致下肢血管收缩舒张功能障碍，从而继发下肢静脉血液淤积造成。患者之前患有的体位性心动过速综合征也是一种自主神经功能障碍表现。
体位性心动过速综合征（posturaltachycardia syndrome，POTS）是一组发病机制各异的综合征，定义为直立不耐受的症状伴站立或直立倾斜 10min 内心率增加 ≥30/min或心率 ≥120/min，血压下降 ≤20/10mmHg，症状持续时间 3 个月以上。最常见于女性（男女比例 1:1.54～1:5），多数病例患者年龄在 15～25 岁之间。半数患者有前驱病毒感染，部分患者有家族史。
患者在变换为直立体位或在直立倾斜试验中表现出的直立不耐受症状包括：疲劳、运动不耐受、震颤、头晕、头痛、注意力下降、视物模糊、黑曚、晕厥、心悸、胸闷等，卧位可缓解。
POTS 具有多样而复杂的病理生理学基础，存在与直立体位不直接相关的多种并发症状，其与免疫、身体发育、肿瘤、基因变异、神经系统传导调节异常、容量不足或容量调节障碍及精神心理因素等有关。
本患者症状新冠后出现，存在明显病毒感染诱因，且表现为典型的自主神经功能障碍。此类患者应该完善的检查应包括直立倾斜试验、立卧位血去甲肾上腺素水平、自主神经功能测定、血容量评估、心电图、Holter、超声心动图及常规血液化验等。该患者也进行了相关检查，未发现明显异常。
针对该病治疗一方面可以避免病毒感染等诱因，增加锻炼，有下肢血流淤积的患者可以穿戴弹力袜，运动训练。另一方面病情严重影响生活者，可以静脉药物扩容，应用抗交感神经药物如 β-受体阻滞剂、缩血管治疗如 α1 受体激动剂（米多君）、增加迷走神经张力药物如乙酰胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明等。
麦憬霆：需考虑下肢血栓可能性
本病例中，患者的下肢在直立时发紫，平躺后症状缓解，考虑存在下肢静脉回流障碍可能。弥漫的静脉血管床（包括深静脉，小静脉，微静脉和毛细血管床）显著的回流障碍引起下肢肿胀感，并伴皮肤颜色的变化。
这种下肢静脉功能障碍，有两个重要检查需要完善。首先是下肢静脉 B 超，看静脉返回流是否正常；其二是测血液中 D-二聚体，判断是否存在血栓。
新冠导致微血栓形成的案例有过报道，而微血栓可能是导致下肢血管回流障碍的因素之一。
参考资料：
1.https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01461-7/fulltext
2.Carmona-Torre F, Mínguez-Olaondo A, López-Bravo A, Tijero B, Grozeva V, Walcker M, Azkune-Galparsoro H, López de Munain A, Alcaide AB, Quiroga J, Del Pozo JL, Gómez-Esteban JC. Dysautonomia in COVID-19 Patients: A Narrative Review on Clinical Course, Diagnostic and Therapeutic Strategies. Front Neurol. 2022 May 27;13:886609. doi: 10.3389/fneur.2022.886609. PMID: 35720084; PMCID: PMC9198643.
3.Ladlow P, O'Sullivan O, Houston A, Barker-Davies R, May S, Mills D, Dewson D, Chamley R, Naylor J, Mulae J, Bennett AN, Nicol ED, Holdsworth DA. Dysautonomia following COVID-19 is not associated with subjective limitations or symptoms but is associated with objective functional limitations. Heart Rhythm. 2022 Apr;19(4):613-620. doi: 10.1016/j.hrthm.2021.12.005. Epub 2021 Dec 9. PMID: 34896622; PMCID: PMC8656177.
4. Bois MC, Boire NA, Maleszewski JJ. COVID-19-Associated Nonocclusive Fibrin Microthrombi in the Heart. Circulation. 2021 Jan 19;143(3):230-243.
策划：yuu. | 监制：carollero, gyouza
题图来源：柳叶刀网站、参考资料 1
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